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お薬カレンダーを活用した薬の管理

   
 グループホームなどの施設において、いつも利用者の身近にいる介護職には、処方薬の飲み忘れや飲み間違いを防ぐことが求められています。
 確かに、グループホームなどの施設には、認知症のために服薬管理ができない入居者も多くいます。そこで当施設では、介護職が、毎月の定期受診の際にもらってきた処方薬を入居者ごとの引き出しに分けてしまい、毎日飲む分だけを取り出して朝、昼、夕などに分けて、そのつど手渡すようにしていました。
 しかし、どうもこれでは服薬管理ができているとは言えないと感じていたのです。なぜなら、「定期受診の際に薬が余っている」あるいは「受診日の前日に薬がない」という問題が発生していたからです。
 そんな時に株式会社インディーズ・ファーマ クローバー薬局美和の薬剤師である岡崎敦之と岡崎陽太郎さんに出会いました。この2人は、以前から患者が「薬剤師が思っているほど、薬を飲んでいない」ということや「飲めない」状況にあることについて気になっていました。しかし、普段患者と会話する機会が少ないので、症状の把握や薬の副作用を早期に発見することが思うようにできず、悩んでいたのです。
 そこで私たちは、毎月会うたびに施設での服薬管理をどうすればよいかについて会話するようになり、入居者1人に対し5枚のお薬カレンダーを使って1ヵ月分の服薬管理をすればよいのではないかと考えました。
 本稿では、当施設における、1人に5枚のお薬カレンダーを活用した服薬管理を振り返り、これまでの経過を紹介していきたいと思います。
 

薬剤師との出会いで処方薬管理を振り返る

薬剤師との出会いで処方薬管理を振り返る
 
介護職に求められる服薬管理
 毎月、薬剤師と会話するようになり、改めて多くのことに気づくことができました。その気づきの一つが、グループホームに入所している入居者は、内服している薬の量が多く、また内科以外にも眼科や精神科など多科から薬をもらっているということです。さらに、医師は、もちろん血液検査なども根拠にしますが、薬の効用や副作用については身近な介護職の意見を聞いて薬の調整をするので、介護職は、薬の種類や副作用の把握が必要だと考えるようになりました。服薬管理とは「指示されたとおりに手渡しさえすればよい」というものではないことに気づいたのです。
 
病気と症状と処方医薬品
 介護職には服薬管理のために次のことが求められます。
・入居者がどんな疾患を持っているのかを把握する
・処方医薬品は、いつから、どの部位の、どのような症状の維持・改善のために何科の医師が処方したのかを理解する
・高齢者は処方薬の副作用が大きく現れやすいことを理解して様子を観察する
・それらの情報と日々の健康チェック項目のデータを照らし合わせて、処方薬の副作用やアレルギー反応による異常や変化がないかを把握する
 これらの情報を把握するために、ひより式チームケア連携シートを作成しました。さらに、介護職が経験を積むことで処方薬と症状の関係が分かり、不必要な処方薬をなくすことについて医師や看護師と相談できるようになれば、医療費の削減に貢献できるという効果もあるでしょう。
 
服薬に目を向けても残薬には目が行かず
 当施設では、入居者の病気とそのために起こる症状、その症状をコントロールするための処方医薬品の種類と服薬時間などを把握し、確実な服薬と服薬に伴う副作用に目を向けて取り組んでいました。しかし、惜しいことに残薬の把握に目が行っていなかったのです。
 本来、毎日飲む分だけを取り出して朝、昼、夕などに分け、そのつど手渡すようにすれば残薬が出るはずはありません。しかし、服薬管理には何人もの介護職がかかわります。例えば、受診に付き添い医師の話を聞いてきた介護職、1日に服薬する分だけを取り出して朝、昼、夕などに分ける介護職、朝食後、昼食後、夕食後などにそれぞれ薬を手渡す介護職などです。多くの職員がかかわれば、一人ひとりの責任意識は薄くなりがちです。
 ある日、介護職とは全く視点の異なる薬剤師の岡崎陽太郎さんが、いつものように利用者の薬を管理している引き出しを開けて薬の補充をしていると、何と、たくさんの残薬があるではありませんか。もし彼が発見してくれなければ、残薬は引き出しの奥の方に押し込まれたまま、何もなかったかのように過ごしていたかもしれません。なお、今回発見した薬の金額(薬価)の合計は5,186円でした。
 このことについて彼は、次のように話していました。「今回、私が入居者の残薬を発見できたのは、やはり施設スタッフのウェルカムなスタンスの賜だと思います」。もし、薬剤師が施設を訪問して薬を渡し「はい、ご苦労様でした」と帰るだけでは、ただの薬の配達であり、訪問薬剤管理指導という名前の意義も問われるでしょう。
 「薬をきちんと飲んでいるか?」これは、最も重要な問題の一つです。例えば、血圧を下げる薬を1ヵ月継続しているのに血圧の数値が全然下がらなければ、医師は薬の増量を考えるかもしれません。しかし、もしその1ヵ月間、患者の独断で薬を飲んだり飲まなかったりしていたのだとしたらどうでしょうか? 恐らく、増量された薬を今度は指示どおりに飲むことにより血圧が下がりすぎたり、増量されても薬を飲まないことでいつまでも血圧が下がらなかったりするという危険があります。ですから、患者には「飲み忘れや飲まなかった日はないか」を尋ねるようにしています。
 
服薬する時間は、人それぞれ
 薬剤師の岡崎陽太郎さんは、次のような事例を話してくれました。AさんとBさんは、普段から仲がよく、互いの病気の話もするような関係です。2人は同じ血圧の薬を朝食後に飲んでいました。ある時Aさんは、医師から「朝起きた時の血圧が高いため、今まで朝食後に飲んでいた薬を夕食後に飲むように」と指示を受けました。するとBさんは、Aさんの話を聞いて、自分も夕食後に変更した方がよいのかと考えてしまいました。
 このような誤解からくる服薬ミスを起こさないために、介護職は医師の指示をしっかりと理解し、入居者の服薬管理を支援する必要があります。
 

在宅を訪問する薬剤師の思い

在宅を訪問する薬剤師の思い
 
 薬剤師の岡崎陽太郎さんは、「残薬は見つけたくない!」と話します。一人暮らしの高齢者を薬剤師が訪問する場合は、施設のスタッフの前で一緒に確認するのと違って難しいと感じるそうです。なせならば、残薬確認の時、高齢者に「飲み忘れや飲みすぎなどが見つかるのではないか?」「注意されるのではないか? 叱られたりしないか?」という思いをさせ、もし残量が見つかれば「悪いことをしたと思って心苦しくなるのではないか」と考えてしまうからです。
 残薬は、誰の立場からみてもできるだけ見つかってほしくないものです。そのため、残薬が出ない工夫や意識づけに力を入れていくべきだと考えます。
 

薬袋は重要な情報源

薬袋は重要な情報源
 
 当施設では当初、入居者ごとに引き出しを用意して、さらに朝、昼、夕の箱にそれぞれ服用する薬をセロハンテープで留めてひとまとめにして管理していました(ホチキスでひとまとめにしない理由は誤飲を防ぐためです)。ある入居者の処方薬の内訳は、次のようになっていました。
朝…漢方薬A+B
昼…漢方薬B
夕…漢方薬A+B+下剤+安定剤
 ある時、薬剤師が何気なく朝、昼、夕の箱の薬を目にした時に、昼の分の残りが目立ったため、引き出しの中を見ると、漢方薬Bが多数出てきました。こんな場合に薬剤師として気になるのは、「これはいつ処方されたものなのか?」ということだそうです。ものによっては薬の包装自体に期限の記載がありますが、飲み薬の場合はまず書いていないためです。
 薬剤師の岡崎陽太郎さんは、このことについて次のように話していました。「薬局で薬を受け取る際、袋に入った状態で渡されます。この袋のことを『薬袋(やくたい)』」と言います。薬袋には、調剤した日付が書いてあり、これは薬品の使用期限を推測する上で役に立ちます。保存状況にもよりますので一概には言えませんが、処方頻度の高い内服薬は、(当薬局では)薬を渡した日から概ね2~3年くらいを目安に使用できると思います。普段の薬局業務でも患者様の中には『薬はもったいないからいらない』というエコ意識の高い方がいますが、『単なる袋ではない』ということをご理解いただければと思います」
 このお話から私は、薬袋によって残薬の有効期限が確認でき、まだ使えるかどうかの判断基準になるということを知りました。そして、残薬の種類と量を薬剤師に伝え、さらに主治医に伝えることによって、次の処方日数の調整に活かして薬の無駄をなくすことにつなげられることを学びました。
 

服薬と残薬状況を表現する効果的な記録の仕方

服薬と残薬状況を表現する効果的な記録の仕方
 
 先述したチームケア連携シートの項目には、お薬手帳を基に処方医薬品が記入されており、月の途中から服薬しはじめた薬の種類や分量、反対に中止になった薬などが一目で分かるようになっています。さらに、服薬状況のほかに一日の食事や排便の様子、体調の変化など細分化されたチェック項目が網羅されており、内容は充実しています。その中の「薬の服用」の欄には、薬の名称、用法(「朝食後に服薬する」など)まで書いてあります。例えば、「朝は飲めたけど夕は飲まなかった」などは、吹き出しを加えて表現するようにしています。そして、この記録を毎月、家族に郵送しています。そこには、大切な家族と離れている時間の身体状態やどのようなサービスを受けているのかなどをお伝えしたいという私の思いがあります。
 残薬があったということから考えれば、週1回程度の間隔で入居者一人ひとりの残薬を確認し、チームケア連携シートに残薬の欄を設けて記録して、次回の受診時に主治医に伝え、残薬があったことを判断材料に加えて次の処方をしてもらうようにすれば、さらに良いと思います。
 本事例のように薬剤師が関与することにより、「なぜ、確実な服薬ができないのか」について、その理由を一緒に探り、改善策を立案し確実な服薬につなげることで、症状の改善やADL、QOLの向上につなげることができるのだと考えます。
 

服薬記録は、先に書いておくこともできる⁉

服薬記録は、先に書いておくこともできる⁉
 
 介護に携わる人の立場で考えた時に、この記録というものは、非常に余計な仕事のように感じてしまうものです。確かに、事故やクレームがあった場合、介護記録は事実を証明してくれるとても重要なものとなります。また、定期的に行われる外部評価などのためにも記録し管理・保管しなければなりません。しかし、介護の仕事では「Cさん食事が終わったから記録して、次はDさんの食事介助をしよう」というわけにはいきません。入居者は同じ時間に食事をし、同じ時間に排泄したくなります。そして、同じ時間に口腔ケアをして、同じ時間に入浴します。
 朝の様子で見てみると、5時ごろから起床介助。人によって車いすへの移乗介助と着替えの介助。口腔ケア、洗顔など次から次へと入居者にかかわっていきます。食事の前には、湯茶の用意をする入居者に声をかけて手順を説明する。配膳前には、味噌汁をよそる入居者に、よそりやすいように鍋やお椀を用意して、よそったものをどこに置けばよいのかを説明します。食事は介護職も一緒のテーブルで食べて、食事の手が止まっている入居者には声をかけたり食器を持たせたりします。食後も同じように食事が終わった順に摂取量を確認して服薬介助をします。下膳の時には、手伝ってくれる入居者に声をかけて食器を集めてもらい、洗い終わった茶わんの水滴を乾いたふきんで拭き取ってもらいます。9時ごろには、日勤の人に申し送りをして夜勤者は退勤します。
 本来ならば、一人の入居者に対する一連の介助が終わった時に記録ができればよいのですが、次々と入居者にかかわっていくために記録が抜けやすくなります。そこで介護職は、区切りのよい時に、これまでに抜けてしまったサービス内容を記録して、まだやっていないサービス内容を先に記録に書いておきたくなるのです。具体的には、朝のうちに測っておくはずの体温を測り忘れた時には、午後に測った数値を朝測ったように記録に書く。これから服薬をするのに、その後の作業が続いて記録をする時間がとりにくいので先に服薬したように記録を書いておく、というものです。このような介護職の思いは、一笑に付すことはできない記録の問題と言えるでしょう。
 

1日分や1週間分の処方薬管理での限界

1日分や1週間分の処方薬管理での限界
 
 グループホームでの処方薬管理として、大きく分けて次のようなことが挙げられます。
グループホームとして
・1回の受診で処方される4週間分の処方薬の種類と量を確認する
・医師の指示どおりに服薬できているかを確認する
・調整の必要な処方薬の服薬状況を確認する
・頓服薬の服薬状況を確認する
・変更になった処方薬の種類や量、服薬時間を確認する
・在庫がどれぐらいあるかを把握する など
利用者にかかわる介護職として
・薬の準備 ・声かけ
・飲み間違い、飲み忘れの確認
・片づけ など
周辺症状への対応
・飲んだのに「飲んでいない」と言って処方薬を要求する
・服薬を嫌がる など
 処方薬の飲み忘れ防止グッズとして市販されているお薬カレンダーがあると、処方薬を整理して壁に掛けて見えるようにしておくことで、とても処方薬管理が楽になります。さらに、①薬の飲み間違いを防ぐ、②薬の飲み忘れを防ぐ、③薬を飲んだかどうか分かるなどの効果もあります。また、薬袋から1日分を取り出し、仕切りのある箱などで朝、昼、夕に分けるやり方にも同じような効果があります。しかし、それだけでは処方薬の1日分や朝、昼、夕の服薬に気を取られて、1回の受診で処方された4週間分の処方薬全体を見失うことになりかねないのです。
 

4週間分の処方薬を管理するために5枚のお薬カレンダーを使用する意味

4週間分の処方薬を管理するために5枚のお薬カレンダーを使用する意味
 
5枚のお薬カレンダーの特徴
 お薬カレンダーを5枚使って服薬管理をすると、何が変わってくるのでしょうか? 当施設でも従来の服薬管理では、薬局からもらってきた薬袋から朝、昼、夕に区切った小箱に1週間分を分けて置き、そのつど介護職が取り出して手渡していました。しかし、そのやり方をやめて、5枚のお薬カレンダーをに整理して壁に掛け、そこから取り出して手渡すようにしたところ、次のようなことが確認できるようになりました。
・定期受診で処方された4週間分の処方薬の種類と量に間違いのないことが確認できる。
・残薬がどれくらいあるかが一目で確認できる。
・下剤のように日によって調整が必要な処方薬の場合でも、お薬カレンダーのポケットにとびとびに残っている状況を見ることで服薬状況を確認できる。
・風邪薬や痛み止めのような頓服が数日分処方された時でも、もらってきてすぐにお薬カレンダーに差し込むことで服薬状況が確認できる。
 
本日のお薬カレンダー
 入所者9人分の処方薬は、整理したお薬カレンダーから入居者に直接渡すわけではありません。夜勤者が翌日の処方薬を1枚のお薬カレンダーに整理し直すのです。そのことによって、その日の服薬予定と服薬確認ができます。
 

お薬カレンダーの改良

お薬カレンダーの改良
 
 お薬カレンダーの枚数が多くなることで、壁に掛けたり外したりの作業が多くなります。そこで、洋服を掛けるハンガーで簡単に引っ掛けられるようになるとよいのではないかと思っています。セロハンテープでハンガーに張り付けて使うこともできますが、やはり専用のハンガーで掛ける方がきれいで扱いやすいと思います。在宅で暮らしている高齢者向けには、お薬カレンダーのポケットから薬を取り出すと、取り出した後にイラストや格言などが見えるようになるのも面白いと思います。外出時に使うカーディガンをハンガー付きのお薬カレンダーに掛けておけば、外出する時に持って行く薬の確認ができることでしょう。
 4週間分の処方薬を管理するのに4枚ではなく、なぜ5枚のお薬カレンダーが必要なのか、疑問に思う方も多いと思いますので、その理由について説明します。病院受診には、当施設の入居者全員(9人)を一度に連れていくことができないので、通常2~3人に分けて連れて行きます。そのため、月曜日から4週間分の処方薬をもらう入居者と水曜日から4週間分の処方薬をもらう入居者というように、4週間の範囲が違ってきます。9人の入居者が全員月曜日から4週間分の処方薬をもらうのであれば、4枚のお薬カレンダーに整理できるのですが、水曜日から始まる入居者の場合にはお薬カレンダーの初めの曜日を水曜日に直して使用することにすれば4枚で済みますが、やはり全体を把握するには、できるだけ全員が同じ位置からスタートするようにしたいものです。
 

まとめ

まとめ
 
 当施設では、お薬カレンダーを使って処方薬を整理することによって、飲み忘れや飲み間違いがなくなっただけでなく、9人の入居者の処方薬と残薬が一目で分かるようになりました。ほかの施設の看護師からは、「すごい!」「勉強になる!」という意見や、反対に「言っちゃ悪いけど人数が少ないからできるのよ!」などという意見をいただいています。果たして本当に、人数やユニット数によって❝できたり❞❝できなかったり❞するのでしょうか? ぜひ皆さんもお試しいただければと思います。なお今回の取り組みは、株式会社インディーズ・ファーマ クローバー薬局美和の薬剤師である岡崎敦之さんと岡崎陽太郎さんからお薬カレンダーの提供があったことによるものと考え、感謝しています。
 
引用・参考文献
大瀧清作:チームの連携を強めるシートの作成~薬(処方薬)に目を向けて、臨床老年介護、Vol.21、No.5、P.76~81、2014
 
認知症介護 Vol.17 No.1 掲載
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